Pflegegrad beantragen: Ablauf, Fristen und was danach passiert

Der Pflegegrad beantragen Ablauf ist im Gesetz klar geregelt – trotzdem wissen viele Antragsteller nicht, welche Schritte aufeinander folgen und welche Fristen dabei gelten. Dieser Beitrag zeigt den gesamten Weg: von der Antragstellung bei der Pflegekasse über die Begutachtung zu Hause bis zum schriftlichen Bescheid – und was nach der Entscheidung passiert. Die einzelnen Schritte im Detail beschreibt der Ratgeber Pflegegrad beantragen Schritt für Schritt.

Der Ablauf im Überblick

Schritt 1: Antrag bei der Pflegekasse stellen

Zuständig ist die Pflegekasse, die bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist. Der Antrag ist an keine Form gebunden: Ein Anruf oder eine kurze schriftliche Mitteilung genügt, um den Antrag zu stellen. Sind Sie privat pflegeversichert, läuft das Verfahren über Ihr Versicherungsunternehmen, die Begutachtung übernimmt dort in der Regel MEDICPROOF.

Der Zeitpunkt zählt: Leistungen werden frühestens ab dem Beginn des Monats gewährt, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Wer den Antrag erst einen Monat später stellt, verschenkt einen Monat Leistungen. Deshalb gilt: erst den Antrag stellen, die Unterlagen danach nachreichen. Mehr dazu unter Antragsmonat Pflegegrad. Lassen Sie sich den Eingang Ihres Antrags bestätigen – von diesem Datum hängt jede weitere Frist ab.

Schritt 2: Die Pflegekasse beauftragt die Begutachtung

Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung. Der Auftrag muss innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang übermittelt werden (§ 18 Abs. 1 SGB XI).

Hat innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung noch keine Begutachtung stattgefunden, muss die Pflegekasse Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen – es sei denn, sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten (§ 18 Abs. 3a SGB XI).

Schritt 3: Die Begutachtung bei Ihnen zu Hause

Die Gutachterin oder der Gutachter untersucht die Selbständigkeit in der Regel in Ihrem Wohnbereich (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Der Termin wird vorher angekündigt. Beurteilt werden sechs Bereiche, von Mobilität über Selbstversorgung bis zur Gestaltung des Alltagslebens. Aus den Bewertungen ergibt sich eine Punktzahl und daraus der Pflegegrad. Wie Sie sich vorbereiten und welche Unterlagen Sie bereitlegen sollten, erklärt die Begutachtung Vorbereitung Checkliste. Eine erste Einschätzung vorab gibt der Pflegegrad-Rechner.

In besonderen Lagen gelten verkürzte Begutachtungsfristen (§ 18a Abs. 5 und 6 SGB XI):

• Fünf Arbeitstage, wenn Sie im Krankenhaus oder in einer stationären Einrichtung sind und die Begutachtung für die weitere Versorgung nach der Entlassung nötig ist.
• Zehn Arbeitstage, wenn Sie zu Hause palliativ versorgt werden.

Schritt 4: Der Bescheid – spätestens nach 25 Arbeitstagen

Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Das sind rund fünf Wochen. Zusammen mit dem Bescheid erhalten Sie das Gutachten, wenn Sie der Übersendung nicht widersprochen haben (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Alle Einzelheiten zur Entscheidungsfrist stehen unter Pflegekasse Entscheidung Frist.

Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein und hat sie die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro an Sie zahlen (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Ausgenommen sind nur Antragsteller, die bereits in vollstationärer Pflege sind und mindestens Pflegegrad 2 haben.

Was nach dem Bescheid passiert

Mit dem Bescheid steht fest, welcher Pflegegrad zuerkannt wurde – oder ob der Antrag abgelehnt wurde. Danach gilt:

• Die Leistungen beginnen rückwirkend ab dem Antragsmonat. Das Pflegegeld wird monatlich ausgezahlt, andere Leistungen rechnen Pflegedienste und Einrichtungen direkt mit der Pflegekasse ab.
• Der Pflegegrad kann befristet sein, wenn eine Besserung zu erwarten ist – insgesamt höchstens drei Jahre (§ 33 Abs. 1 SGB XI).
• Beratungseinsatz nicht vergessen: Wer Pflegegeld bezieht, muss halbjährlich eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abrufen, sonst kann die Pflegekasse das Pflegegeld kürzen (§ 37 Abs. 3 und 6 SGB XI).
• Verschlechtert sich die Situation, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Das Verfahren läuft dann erneut wie beschrieben.

Passt der Bescheid nicht zu Ihrer tatsächlichen Situation, können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch einlegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Vergleichen Sie dafür das Gutachten genau mit Ihrem Alltag – es ist die Grundlage der Entscheidung.

Häufige Fragen

Wie lange dauert der gesamte Ablauf vom Antrag bis zum Bescheid?

Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden, also nach etwa fünf Wochen. In Eilfällen – etwa zur Entlassung aus dem Krankenhaus – gelten verkürzte Begutachtungsfristen von fünf beziehungsweise zehn Arbeitstagen.

Muss ich ein bestimmtes Formular für den Antrag verwenden?

Nein. Der Antrag ist formlos möglich, auch telefonisch. Entscheidend ist allein, dass er bei der Pflegekasse eingeht – ab diesem Monat stehen die Leistungen zu. Lassen Sie sich den Eingang bestätigen und reichen Sie das Formular der Kasse anschließend nach.

Was passiert, wenn die Pflegekasse die 25-Arbeitstage-Frist reißt?

Hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Fragen Sie in diesem Fall schriftlich nach dem Stand Ihres Verfahrens.

Ab wann erhalte ich die Leistungen?

Die Leistungen werden ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt (§ 33 Abs. 1 SGB XI) – auch dann, wenn der Bescheid erst Wochen später kommt. Die Auszahlung für die Zeit ab dem Antragsmonat erfolgt dann entsprechend rückwirkend.

Was kann ich tun, wenn der Bescheid zu niedrig ausfällt?

Sie können innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen (§ 84 Abs. 1 SGG) oder später einen Antrag auf Höherstufung stellen, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert. Prüfen Sie zuerst das mitübersandte Gutachten auf Fehler und fehlende Angaben.

Quellen

• § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• § 18a SGB XI – Verfahrensgrundsätze der Pflegebegutachtung
• § 18c SGB XI – Mitteilung des Ergebnisses
• § 33 SGB XI – Leistungsvoraussetzungen
• § 37 SGB XI – Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
• § 84 SGG – Widerspruch