Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt von Antrag bis Bescheid

Wer Hilfe im Alltag braucht, muss den Pflegegrad beantragen, denn Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nicht automatisch. Es braucht einen Antrag bei der Pflegekasse. Dieser Beitrag erklärt, wie der Weg vom Antrag bis zum Bescheid aussieht und worauf Sie dabei achten sollten.

Wer kann einen Pflegegrad bekommen?

Als pflegebedürftig gilt, wer gesundheitlich bedingt in der Selbständigkeit oder in den Fähigkeiten beeinträchtigt ist und deshalb Hilfe durch andere braucht. Die Beeinträchtigung muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen (§ 14 SGB XI).

Außerdem muss eine Vorversicherungszeit erfüllt sein: Sie waren in den letzten zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert oder familienversichert. Für Kinder gilt die Zeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 33 Abs. 2 SGB XI).

Schritt 1: Den Antrag bei der Pflegekasse stellen

Die Pflegekasse hängt bei der Krankenkasse an. Wenn Sie gesetzlich versichert sind, wenden Sie sich an Ihre eigene Kasse. Leistungen gibt es nur auf Antrag.

Wichtig: Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt. Wird der Antrag nicht in dem Monat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, gelten sie ab dem Beginn des Monats der Antragstellung (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Wer länger wartet, verschenkt also unter Umständen Leistungen für diesen Zeitraum.

Praktische Tipps:

• Rufen Sie bei der Pflegekasse an oder schreiben Sie ihr. Für den ersten Schritt reicht eine kurze Mitteilung, dass Sie einen Pflegegrad beantragen möchten.
• Notieren Sie Datum, Uhrzeit und Gesprächspartner oder bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung des Antragseingangs.
• Das Antragsdatum ist später für den Leistungsbeginn wichtig.

Schritt 2: Die Pflegekasse beauftragt die Begutachtung

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter. Bei Privatversicherten übernimmt das in der Regel MEDICPROOF. Der Auftrag muss innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Antrags übermittelt werden (§ 18 Abs. 1 SGB XI).

Hat bis 20 Arbeitstage nach dem Antrag noch keine Begutachtung stattgefunden, muss die Pflegekasse Ihnen eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern zur Auswahl schicken. Das gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat (§ 18 Abs. 3 SGB XI).

Schritt 3: Die Begutachtung zu Hause

Die Gutachterin oder der Gutachter untersucht Sie in der Regel in Ihrem Wohnbereich (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Nur in Ausnahmefällen, etwa bei eindeutiger Aktenlage, kann auf den Besuch verzichtet werden. Wer die Untersuchung zu Hause nicht zulässt, riskiert, dass die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigert.

Beurteilt wird, wie selbständig Sie in sechs Bereichen sind:

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Aus den Einzelergebnissen entsteht eine Punktzahl, aus der sich der Pflegegrad ergibt. Die Bereiche „außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“ werden zwar erfasst, fließen aber nicht in den Pflegegrad ein (§ 18a Abs. 3 SGB XI). Mit unserem Pflegegrad-Rechner können Sie vorab unverbindlich einschätzen, wie sich die Angaben auswirken könnten.

So bereiten Sie sich vor:

• Beschreiben Sie den typischen Alltag, nicht nur den besten oder nur den schlechtesten Tag.
• Halten Sie vorher einige Tage fest, bei welchen Tätigkeiten Hilfe nötig ist. Unser Pflegetagebuch hilft dabei.
• Legen Sie Arztberichte, Medikamentenplan und frühere Bescheide bereit.
• Bitten Sie eine vertraute Person, beim Termin dabei zu sein.

Mehr dazu in unserer Vorbereitung auf die Begutachtung.

Schritt 4: Der Bescheid

Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Zusammen mit dem Bescheid bekommen Sie das Gutachten, es sei denn, Sie widersprechen der Übersendung. Sie können das Gutachten auch später anfordern (§ 18c Abs. 2 SGB XI).

Lesen Sie beides in Ruhe und vergleichen Sie es mit Ihrem Alltag. Prüfen Sie vor allem:

• Welcher Pflegegrad wurde zuerkannt?
• Ist der Pflegegrad befristet? Eine Befristung ist möglich, wenn eine Besserung zu erwarten ist, und darf insgesamt drei Jahre nicht überschreiten (§ 33 Abs. 1 SGB XI).
• Stimmen die Schilderungen im Gutachten mit der tatsächlichen Situation überein?

Wenn der Bescheid nicht passt: Widerspruch

Sind Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat, nachdem Ihnen der Bescheid bekanntgegeben wurde. Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stelle eingereicht werden, die den Bescheid erlassen hat (§ 84 Abs. 1 SGG). Die genaue Frist und die Rechtsbehelfsbelehrung stehen im Bescheid. Versäumen Sie sie nicht.

Wenn Sie unsicher sind, lassen Sie sich beraten, zum Beispiel von einem Pflegestützpunkt, einer Pflegeberatung oder einer Sozialberatungsstelle.

Beratung nutzen

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhält, hat Anspruch auf individuelle Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Dort können Sie klären, welche Leistungen für Ihre Situation passen und wie Sie sie beantragen.

Kurz zusammengefasst

• Leistungen gibt es nur auf Antrag, und sie gelten ab dem Antragsmonat. Stellen Sie den Antrag deshalb früh.
• Lassen Sie sich den Antragseingang bestätigen.
• Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang schriftlich entscheiden.
• Beschreiben Sie bei der Begutachtung den typischen Alltag und bringen Sie Unterlagen mit.
• Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Dieser Beitrag ist eine allgemeine Information und ersetzt keine rechtliche oder pflegefachliche Beratung. Im Einzelfall entscheiden die Begutachtung und der Bescheid der Pflegekasse.

Quellen

• § 14 SGB XI – Begriff der Pflegebedürftigkeit
• § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• § 18a SGB XI – Verfahrensgrundsätze der Pflegebegutachtung
• § 18c SGB XI – Mitteilung des Ergebnisses
• § 33 SGB XI – Leistungsvoraussetzungen
• § 7a SGB XI – Pflegeberatung
• § 84 SGG – Widerspruch