Pflegegrad höherstufen: Antrag bei Verschlechterung stellen

Wenn sich der Zustand verschlechtert, kann der bisherige Pflegegrad zu niedrig sein. Dann können Sie den Pflegegrad höherstufen lassen. Dieser Beitrag erklärt, wie das üblicherweise abläuft.

Wann ist eine Höherstufung sinnvoll?

Eine Höherstufung kommt in Frage, wenn die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten dauerhaft stärker beeinträchtigt sind als bei der letzten Begutachtung, zum Beispiel nach einem Krankheitsverlauf, einem Sturz oder durch fortschreitende Demenz. Maßgeblich sind dieselben Kriterien wie beim Erstantrag (Pflegegrade im Überblick).

So gehen Sie vor

1. Veränderungen festhalten. Notieren Sie, was sich seit der letzten Begutachtung verändert hat und bei welchen Tätigkeiten jetzt mehr Hilfe nötig ist. Ein Tagebuch hilft (Pflegetagebuch Vorlage).
2. Antrag bei der Pflegekasse stellen. Teilen Sie der Pflegekasse die Verschlechterung mit und bitten Sie um eine erneute Begutachtung. Eine feste Form schreibt das Gesetz dafür nicht vor.
3. Begutachtung. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter (§ 18 SGB XI). Das Gesetz sieht vor, dass die Untersuchung in angemessenen Zeitabständen wiederholt wird (§ 18a Abs. 2 SGB XI).
4. Bescheid. Die Pflegekasse entscheidet schriftlich. Danach gelten die Leistungen des neuen Pflegegrads.

Wie die Vorbereitung aussieht, erklärt Begutachtung vorbereiten.

Ab wann gelten höhere Leistungen?

Nach § 33 Abs. 1 SGB XI werden Leistungen ab Antragstellung gewährt. Ein früher Antrag ist deshalb wichtig, wenn sich der Bedarf erhöht (Antragsmonat). Wie die Pflegekasse einen höheren Grad im Einzelnen rückwirkend behandelt, sollten Sie bei Ihrer Pflegekasse erfragen.

Was die Pflegekasse außerdem prüft

Bei Nachuntersuchungen prüft die Pflegekasse auch, ob geeignete und zumutbare Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Frage kommen (§ 31 SGB XI). Das kann zusätzlich zur Begutachtung angesprochen werden (Reha vor Pflege).

Wenn die Pflegekasse den Antrag ablehnt

Gegen die Entscheidung können Sie innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen (Pflegegrad Widerspruch). Mit dem Pflegegrad-Rechner können Sie vorab prüfen, ob sich bei geänderten Angaben ein anderer Pflegegrad ergeben könnte.

Befristung beachten

Ist Ihr Pflegegrad befristet, endet er mit Ablauf der Frist. Die Befristung ist nur zulässig, wenn der Medizinische Dienst eine Besserung erwartet, und darf insgesamt drei Jahre nicht überschreiten. Vor Ablauf muss die Pflegekasse rechtzeitig prüfen und mitteilen, ob und in welchem Grad weiter Leistungen bewilligt werden (§ 33 Abs. 1 SGB XI).

Häufige Fragen

Wie oft kann ich eine Höherstufung beantragen?

Das Gesetz begrenzt die Zahl der Anträge nicht. Sinnvoll ist ein Antrag, wenn sich der Bedarf dauerhaft geändert hat.

Brauche ich dafür ein neues Gutachten?

Ja. Ob ein höherer Pflegegrad vorliegt, wird in einer erneuten Begutachtung festgestellt.

Kann der Pflegegrad bei der Prüfung auch sinken?

Das Ergebnis richtet sich nach dem tatsächlichen Zustand. Lassen Sie sich vor dem Antrag beraten, wenn Sie unsicher sind (Pflegeberatung).

Quellen

• § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• § 18a SGB XI – Verfahrensgrundsätze
• § 31 SGB XI – Vorrang der Rehabilitation
• § 33 SGB XI – Leistungsvoraussetzungen