Eilbegutachtung im Krankenhaus und in der Palliativversorgung

Die Eilbegutachtung ist die verkürzte Begutachtung für Menschen, bei denen es besonders schnell gehen muss: Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder wird er ambulant palliativ versorgt, muss die Begutachtung unverzüglich erfolgen – spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse (§ 18 SGB XI). Statt der üblichen 25 Arbeitstage bis zur Entscheidung gilt dann ein deutlich schnellerer Takt.

Wer bekommt eine Eilbegutachtung?

Die verkürzte Frist von einer Woche gilt, wenn der Antragsteller sich

• im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und dort begutachtet werden muss, etwa weil die Weiterversorgung nach der Entlassung geklärt werden muss,
• in einem Hospiz befindet oder
• ambulant palliativ versorgt wird.

In diesen Fällen muss die Empfehlung des Medizinischen Dienstes nur die Feststellung enthalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 SGB XI vorliegt – eine vereinfachte Prüfung, damit die Entscheidung schnell fallen kann. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung schriftlich mitzuteilen.

Eine zweite verkürzte Frist gibt es für die häusliche Situation: Befindet sich der Antragsteller zu Hause, wird nicht palliativ versorgt und wurde für die pflegende Person Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt oder vereinbart, muss die Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang erfolgen.

Wie lösen Sie eine Eilbegutachtung aus?

Die Pflegekasse erfährt nicht automatisch, dass ein Eilfall vorliegt. Sagen Sie es deshalb ausdrücklich – am besten schon im formlosen Antrag:

• Nennen Sie den Aufenthaltsort (Krankenhaus, Reha-Einrichtung, Hospiz) oder die ambulante Palliativversorgung.
• Bitten Sie ausdrücklich um eine Begutachtung innerhalb einer Woche und um eine schnelle Entscheidung.
• Lassen Sie sich vom Sozialdienst des Krankenhauses oder vom Palliativteam unterstützen: Diese Stellen weisen die Pflegekasse regelmäßig auf die Eilbedürftigkeit hin und helfen bei der Terminabstimmung.

Praxis-Tipp: Weisen Sie auch den Medizinischen Dienst beim ersten Kontakt auf den Eilfall hin. Je früher alle Beteiligten wissen, dass die Wochenfrist läuft, desto eher kommt der Begutachtungstermin zustande – gerade wenn eine Entlassung oder eine Anschlussversorgung davon abhängt.

Was gilt, wenn die Frist nicht eingehalten wird?

Wird die Entscheidung nicht innerhalb der geltenden Frist erteilt, muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen (§ 18 SGB XI). Das gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Die reguläre Frist von 25 Arbeitstagen und die Entschädigungsregel erklärt ausführlich der Ratgeber zur Entscheidungsfrist der Pflegekasse.

Eilbegutachtung und Übergangspflege nach der Entlassung

Oft hängt an der Eilbegutachtung die Frage, wie es nach dem Krankenhausaufenthalt weitergeht. Kann die Anschlussversorgung – etwa häusliche Krankenpflege, Kurzzeitpflege oder Reha – nicht oder nur unter erheblichem Aufwand organisiert werden, kommt zusätzlich die Übergangspflege im Krankenhaus nach § 39e SGB V in Betracht. Klären Sie beides parallel über den Sozialdienst, damit zwischen Entlassung und Pflegebeginn keine Lücke entsteht.

Häufige Fragen

Wie schnell muss die Eilbegutachtung erfolgen?

Spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder im Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird (§ 18 SGB XI).

Gilt die Wochenfrist auch bei häuslicher Pflege?

Nein. Zu Hause gilt die Zwei-Wochen-Frist nur, wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit für die pflegende Person angekündigt oder vereinbart wurde. Ohne diese Voraussetzung gilt die reguläre Frist von 25 Arbeitstagen.

Muss ich die Eilbegutachtung extra beantragen?

Es genügt, im Antrag ausdrücklich auf den Krankenhausaufenthalt, das Hospiz oder die Palliativversorgung hinzuweisen und um die verkürzte Frist zu bitten. Der Sozialdienst des Krankenhauses kann das zusätzlich gegenüber der Pflegekasse deutlich machen.

Was passiert, wenn die Woche verstreicht?

Dann greift die Entschädigungsregel: 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung, sofern die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat. Fordern Sie den Betrag schriftlich ein und dokumentieren Sie die Fristen.

Ist die Eilbegutachtung weniger gründlich?

Sie ist vereinfacht: Die Empfehlung muss nur feststellen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das ist bewusst so geregelt, damit in dringenden Situationen schnell entschieden werden kann. Für die spätere, ausführliche Einstufung bleibt der reguläre Weg offen.

Quellen

• § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• § 14 SGB XI – Begriff der Pflegebedürftigkeit
• § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit