Medicproof-Begutachtung für privat Versicherte

Die Medicproof-Begutachtung ist das Gegenstück zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst – nur eben für privat Versicherte: Wer in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versichert ist, wird nicht vom Medizinischen Dienst, sondern von Medicproof, dem medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherungen, begutachtet. Ablauf, Module und Fristen entsprechen dabei denen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Was ist Medicproof?

Medicproof ist der Gutachterdienst der privaten Krankenversicherungsunternehmen. Er beauftragt examinierte Pflegefachpersonen sowie approbierte Ärztinnen und Ärzte mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. Wie beim Medizinischen Dienst wird die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen (Modulen) geprüft – von Mobilität über kognitive Fähigkeiten und Verhalten bis zu Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Gestaltung des Alltags. Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad, vom Pflegegradrechner nachvollziehbar.

Ablauf der Medicproof-Begutachtung

1. Antrag beim Versicherungsunternehmen: Auch privat Versicherte können den Antrag formlos stellen – telefonisch, per E-Mail oder schriftlich. Der formlose Antrag sichert das Antragsdatum.
2. Pflegeprotokoll: Medicproof schickt in der Regel vorab ein Pflegeprotokoll zu, das Sie ausfüllen sollten. Es hilft, den Hilfebedarf systematisch zu erfassen – ein Pflegetagebuch leistet dasselbe.
3. Hausbesuch: Ein Gutachter vereinbart einen Termin und begutachtet in der häuslichen Umgebung. Planen Sie etwa eine Stunde ein und halten Sie Arztberichte und Medikamentenplan bereit.
4. Gutachten und Entscheidung: Das Gutachten geht an das Versicherungsunternehmen, das über den Pflegegrad entscheidet.

Welche Fristen gelten für privat Versicherte?

Die gleichen wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung: Die Entscheidung muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitgeteilt werden. In Eilfällen – Krankenhaus, Hospiz oder Palliativversorgung – gilt die verkürzte Frist von einer Woche (siehe Eilbegutachtung). Medicproof selbst gibt seinen Gutachtern eine vertragliche Bearbeitungsfrist von 17 Kalendertagen vor, damit die 25-Arbeitstage-Frist eingehalten werden kann. Auch die Entschädigungsregel bei Fristüberschreitung – 70 Euro je begonnene Woche – gilt für die privaten Versicherungsunternehmen entsprechend (§ 18 SGB XI).

Was ist anders als in der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Der wesentliche Unterschied liegt in der Zuständigkeit, nicht in der Begutachtung selbst: Die Entscheidung trifft Ihr Versicherungsunternehmen, nicht eine Pflegekasse. Einwände gegen die Entscheidung richten Sie deshalb schriftlich an das Unternehmen. Auch die Leistungen richten sich nach Ihrem Tarif und den Versicherungsbedingungen der privaten Pflege-Pflichtversicherung. Beamte mit Beihilfeanspruch haben eine besondere Konstellation: Dort teilen sich Beihilfe und Pflegeversicherung die Kosten.

Praxis-Tipp: Bereiten Sie den Medicproof-Termin genauso vor wie einen Termin des Medizinischen Dienstes: Pflegetagebuch führen, konkrete Alltagsbeispiele notieren, eine vertraute Person dabeihaben. Die Gutachter fragen nach dem, was tatsächlich nicht mehr allein gelingt – nicht nach Diagnosen allein.

Häufige Fragen

Wer begutachtet privat Versicherte: Medicproof oder der Medizinische Dienst?

Medicproof. Der Medizinische Dienst ist für gesetzlich Versicherte zuständig, Medicproof für privat Versicherte. Beide prüfen nach denselben sechs Modulen und denselben Pflegegrad-Schwellen.

Wie lange dauert die Entscheidung bei Medicproof?

Spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang, im Eilfall eine Woche. Die Fristen entsprechen denen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Muss ich das Pflegeprotokoll von Medicproof ausfüllen?

Es ist keine Pflicht, aber sehr empfehlenswert: Wer den Hilfebedarf vorher schriftlich festhält, vergisst im Begutachtungstermin weniger – und das Gutachten bildet den Alltag genauer ab.

Was kann ich tun, wenn ich mit der Entscheidung nicht einverstanden bin?

Wenden Sie sich schriftlich an Ihr Versicherungsunternehmen und begründen Sie Ihre Einwände konkret – idealerweise mit Pflegetagebuch und ärztlichen Unterlagen. Lassen Sie sich bei Bedarf von einer Pflegeberatung oder einem Sozialverband unterstützen.

Gilt Medicproof auch für Beihilfeberechtigte?

Ja, soweit sie privat pflegeversichert sind. Bei Beamten mit Beihilfeanspruch kommt zur privaten Pflegeversicherung die Beihilfe hinzu; die Aufteilung erklärt der Ratgeber Pflegegrad und Beihilfe für Beamte.

Quellen

• § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
• § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit
• Medicproof – Gutachter werden (Fristen und Ablauf)