Pflegebedürftigkeit Definition: Wann gilt man als pflegebedürftig?

Die Pflegebedürftigkeit Definition steht in § 14 SGB XI. Sie ist die Grundlage für jeden Pflegegrad und damit für alle Leistungen der Pflegeversicherung. Wer die Definition kennt, versteht besser, worauf es bei Antrag und Begutachtung ankommt.

Was das Gesetz unter Pflegebedürftigkeit versteht

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten haben und deshalb Hilfe durch andere brauchen. Es muss sich um körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder um gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen handeln, die jemand nicht selbständig ausgleichen oder bewältigen kann.

Entscheidend ist also nicht eine bestimmte Diagnose, sondern die Frage: Wie selbständig ist eine Person im Alltag?

Die Dauer: mindestens sechs Monate

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. Eine kurze Krankheit oder ein vorübergehender Hilfebedarf nach einer Operation reicht deshalb in der Regel nicht aus. Außerdem muss sie mindestens die Schwere haben, die in § 15 SGB XI festgelegt ist, also mindestens 12,5 Gesamtpunkte (siehe Pflegegrade im Überblick).

Die sechs Bereiche

Maßgeblich sind sechs Bereiche, die das Gesetz in § 14 Abs. 2 nennt:

1. Mobilität, zum Beispiel Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Gehen in der Wohnung, Treppensteigen
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, zum Beispiel Orientierung, Erinnern, Verstehen
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, zum Beispiel nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr von Pflege
4. Selbstversorgung, zum Beispiel Waschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilettengang
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen, zum Beispiel Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, zum Beispiel Tagesablauf, Beschäftigung, Kontakte

Wie diese Bereiche gewichtet werden, erklärt der Beitrag Pflegegrad berechnen.

Was die Definition nicht verlangt

• Keine bestimmte Krankheit: Es geht um die Folgen für den Alltag, nicht um die Diagnose.
• Kein Mindestalter und keine Altersgrenze: Auch Kinder können pflegebedürftig sein. Bei ihnen wird die Selbständigkeit mit gleichaltrigen, altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen (§ 15 Abs. 6 SGB XI). Mehr dazu unter Pflegegrad bei Kindern.
• Keine Pflege durch Fachkräfte: Auch wer von Angehörigen gepflegt wird, kann pflegebedürftig sein.

Wie Sie einschätzen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegen könnte

Ob jemand pflegebedürftig ist und welchen Pflegegrad er bekommt, stellt der Medizinische Dienst bei der Begutachtung fest. Vorab können Sie mit dem Pflegegrad-Rechner unverbindlich einschätzen, welche Punktzahl sich ergeben könnte. Wie der Antrag funktioniert, steht in unserem Ratgeber Pflegegrad beantragen.

Vorversicherungszeit

Leistungen setzen außerdem eine Vorversicherungszeit voraus: Sie müssen in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied in der Pflegeversicherung versichert oder familienversichert gewesen sein. Für versicherte Kinder gilt sie als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 33 Abs. 2 SGB XI).

Häufige Fragen

Reicht eine Krankheit allein für Pflegebedürftigkeit?

Nein. Entscheidend ist, wie stark die Selbständigkeit im Alltag eingeschränkt ist und ob dafür dauerhaft Hilfe durch andere nötig ist. Eine Diagnose allein ist keine Pflegebedürftigkeit.

Gilt man nach einer Operation als pflegebedürftig?

Nur, wenn der Hilfebedarf auf Dauer, voraussichtlich mindestens sechs Monate, besteht und die nötige Schwere erreicht. Ein vorübergehender Bedarf allein genügt nicht.

Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter, die den Alltag begutachten. Die Pflegekasse entscheidet danach per Bescheid.

Quellen

• § 14 SGB XI – Begriff der Pflegebedürftigkeit
• § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit